Phineas Gage (1823-1860) es uno de los primeros casos documentados de daño cerebral grave. Gage es el primer caso de un individuo que sufrió importantes cambios en su personalidad tras sufrir un trauma cerebral. De hecho, es una leyenda en los anales de la neurología, que está, en gran parte, basada en los estudios de pacientes con daño cerebral.
Gage era capataz de una cuadrilla de trabajadores del ferrocarril, que excavaba las rocas para hacer el camino por donde irían las vías del tren. Esto implicaba hacer profundos agujeros en las rocas y rellenarlos con dinamita. A continuación se ponía una mecha, y se tapaba el agujero con arena, para que la fuerza de la explosión fuera directamente hacia la roca. Esto era hecho con una barra de hierro llamada atacador.
El 13 de septiembre de 1848, Gage, de 25 años,y su cuadrilla, estaban trabajando en el ferrocarril entre Rutland y Burlington, cerca de Cavendish en Vermont (EEUU). Gage estaba preparando una explosión, compactando el explosivo en polvo dentro del agujero, utilizando el atacador. Mientras hacía esto, saltó una chispa del atacador y detonó la pólvora, lo que provocó que la barra de hierro saliera disparada a gran velocidad a través de su cabeza. Entró por debajo del hueso de la mejilla izquierda y salió por la parte superior de su cabeza, siendo recuperada más tarde a más de 27 metros de donde se produjo el accidente.
El médico qe le atendió, John Martin Harlow, más tarde anotó que el atacador fue encontrado “varias varas [1 vara= 5.02m] detrás de él, donde fue recogido por sus hombres manchado de sangre y sesos”. El atacador era una barra de hierro de 1,12 m de longitud y 3,17 cm de diámetro en un extremo, no 3,17 cm de circunferencia como dijo el periódico. Se afilaba en un extremo, durante una distancia de 30,5 cm aprox., hasta un extremo romo de unos 6,35 mm de diámetro, con un peso de más de 6 kg.
No se sabe si Gage perdió la consciencia o no, pero increíblemente, a los pocos minutos del accidente estaba consciente y fue capaz de andar. Se le sentó en un carro de bueyes y se le llevó a la pensión donde se hospedaba a 1,2 km. Allí fue atendido por Harlow, el médico local. En la pensión, Harlow limpió las heridas de Gage quitando pequeños fragmentos de hueso y reponiendo alguno de los trozos más grandes que permanecían pegados al cráneo pero habían sido desplazados por el atacador. Cerró la herida más grande que tenía Gage en la cabeza con esparadrapo, y cubrió la apertura con una compresa húmeda. Las heridas de Gage no fueron tratadas quirurgicamente, sino que fueron dejadas abiertas para que drenaran en las vendas.
A los pocos días del accidente, la parte expuesta del cerebro de Gage se infectó con “hongos”, y pasó a estar en un estado semicomatoso. Su familia preparó un ataúd para él, pero Gage se recuperó. Dos semanas después del accidente, Harlow sacó 1/4 de litro de pus de un absceso bajo el cuero cabelludo de Gage, que de otro modo se hubiera filtrado al cerebro con consecuencias fatales. El 1 de enero de 1849, Gage estaba llevando una vida aparentemente normal.
El informe de Harlow de la heridas de Gage apareció como una carta al editor en el Boston Medical and Surgical Journal. El informe del “caso hasta ahora sin par” contenía pocos detalles neurológicos, y fue tomado al principio con escepticismo, porque se pensaba que nadie podría sobrevivir a una lesión tan extrema. Harlow describe las heridas de Gage del siguiente modo:
(El atacador) entró en el cráneo, pasando a través del lóbulo anterior izquierdo del cerebro, y salió por la linea media, en la confluencia de la unión coronal sagital, lacerando el sinus longitudinal, fracturando ampliamente los huesos parietal y frontal, destruyendo considerables partes del cerebro, y protruyendo el globo ocular izquierdo de su cuenca, cerca de la mitad de su diámetro.
Harlow continúa describiendo cómo, mientras examinaba a Gage, se fijó que no quedaban fragmentos de hueso dentro del cráneo:
…buscando averiguar si había otros cuerpos extraños allí, metí el dedo índice en su totalidad, sin la mínima resistencia, en la dirección del sonido [¿de la hemorragia?] dentro de la mejilla, el cual se encontró con el otro dedo de una manera similar.
Un segundo informe fue publicado en 1850 por Henry J. Bigelow, profesor de cirugía en la Universidad de Harvard. Bigelow enfatizaba en la ausencia de síntomas en Gage, y relató que Gage estaba “completamente recuperado de sus facultades físicas y mentales”. Debido a la incredulidad con la que se recibió el informe de Harlow en 1848, durante los siguientes 20 años la versión de Bigelow fue la generalmente aceptada por la comunidad médica.
Gage, según Harlow, conservaba ”plena posesión de su razón” después del accidente, pero su mujer y otra gente cercana a él pronto empezaron a notar grandes cambios en su personalidad. No fue hasta 1868 cuando Harlow documentó las “manifestaciones mentales” de los daños cerebrales de Gage en un artículo publicado en el Bulletin of the Massachusetts Medical Society:
Sus contratistas, quienes le consideraban el capataz más eficiente y capaz en su puesto antes de su lesión, consideraron su cambio de personalidad tan marcado que no podían darle su trabajo de nuevo.
Es irregular, irreverente, permitiéndose de vez en cuando la más grosera blasfemia (lo cual no era su costumbre), manifestando poco respeto por sus compañeros, incapaz de dominarse cuando se le da un consejo que entra en conflicto con sus deseos, a veces pertinazmente obstinado, caprichoso y vacilante, ideando muchos planes de futuro, los cuales son pronto abandonados a favor de otros que parecen más factibles. En este sentido, su mente ha cambiado radicalmente, por lo que decididamente sus amigos y conocidos dicen que ”ya no es Gage”.
A la derecha está una de las tres imágenes que Harlow publicó en 1868. La descripción dice:
Visión laterofrontal del cráneo, representando la dirección en la cual el hierro atravesó la cavidad; el aspecto actual de la fractura, y también el fragmento mayor del lóbulo frontal, el cual fue completamente separado, reemplazado y parcialmente reunido.
Por lo tanto, el daño causado en el cortex frontal de Gage tuvo como resultado una pérdida total de las inhibiciones sociales, las cuales le llevaban en ocasiones a un comportamiento inapropiado. El atacador había hecho una lobotomía frontal a Gage, pero la naturaleza exacta del daño que le ocasionó a su cerebro ha sido sujeto de debate desde que ocurrió el accidente. Esto es debido a que el daño solo se puede deducir por la trayectoria del atacador a través del cráneo de Gage, que a su vez solo se puede deducir por el daño en la cráneo.
El cráneo de Gage fue dañado en tres sitios: hay una pequeña herida bajo el arco cigomático izquierdo (hueso de la mejilla) por donde el atacador entró; otra esta localizada en el hueso orbital en la base del cráneo debajo del globo ocular; y la tercera, y mayor herida, está en la parte superior del cráneo, por donde el atacador salió. La herida de salida era enorme, y nunca cicatrizó. Todavía hoy se puede ver en el cráneo de Gage una agujero triangular de forma irregular, de unos 5 cm de ancho y 10 cm de circunferencia, y otro cercano de 7,6 cm de circunferencia. Estos están separados por una de las partes de cráneo que fue reemplazada por Harlow cuando Gage llegó a la pensión. Debido a que la circunferencia de la herida en el hueso frontal es mucho mayor que el diámetro máximo del atacador, es difícil determinar con precisión la trayectoria del hierro y por dónde salió del cráneo de Gage.
En 1994, Hannah Damasio y sus colegas de la Universidad de Iowa, usaron técnicas de neuroimagen para reconstruir el cráneo de Gage. La conclusión de este estudio fue que Gage sufrió daños tanto en la corteza prefrontal izquierda como derecha. Pero de acuerdo a las reconstrucciones tridimensional generadas por ordenador de una fina porción del cráneo de Gage hecha por Liebert et al, el daño en el cerebro de Gage se limitó al hemisferio izquierdo.
Sin embargo, el caso de Phineas Gage contribuyó de una manera importante a la era moderna de la neurología. La oposición al artículo de Harlow de 1848 fue debida en parte a la popularidad de la nefrología en aquel tiempo. La publicación en 1868 del artículo de Harlow sobre los cambios en la personalidad de Gage fue importante, y coincidió con artículos de otros neurólogos sobre los efectos en el comportamiento de lesiones específicas.
Fue en esta época cuando las convulsiones de la muerte de la frenología se solaparon con el nacimiento de la moderna neuropsicología. En 1865, Paul Broca (1824-1880) describió el centro del habla en el hemisferio izquierdo de los diestros; esa región del cerebro, en el giro frontal inferior, es conocida hoy como el área de Broca. También en la década de 1860, John Hughlings-Jackson (1835-1911) y David Ferrier (1843-1928) llevaron a cabo estudios fisiológicos centrados en la localización de las funciones cerebrales.
Jackson había sido el primero en conjeturar que las condiciones psicopatológicas podrían estar relacionadas con el daño cerebral. También localizó la corteza auditiva en 1864, confirmando los resultados de Broca de que, en diestros, el habla estaba localizada en un área específica del lóbulo temporal izquierdo. Ferrier, uno de los primeros defensores de la localización de las funciones cerebrales, usó el caso de Gage como máximo exponente en su famosa conferencia de Goulstonian en 1878. En esa misma conferencia, también describió los experimentos con monos que le llevaron a esa conclusión:
Hay algunas regiones en la corteza a las cuales se les pueden asignar una determinada función; los casos de lesiones corticales pueden variar de acuerdo a la posición y también al caracter…eliminación o destrucción… de los lóbulos antero-frontal que no están seguidos de un resultado psicológico definitivo… Y sin embargo, a pesar de esta aparente ausencia de síntomas, pude percibir una alteración muy marcada en el caracter y comportamiento de los animales, aunque es difícil de decir en términos precisos la naturaleza del cambio,…aunque no habían perdido realmente la inteligencia, si que habían perdido, a todas luces, la facultad de observar atenta e inteligentemente [Sobre la trayectoria del atacador de hierro en el cerebro de Gage]…la ausencia de parálisis en este caso está en consonancia con los resultados de la psicología experimental.
El caso de Gage, por lo tanto, había confirmado los hallazgos de Ferrier, de que los daños en el cortex prefrontal daban como resultado cambios en la personalidad, aunque dejaban otras funciones neurológicas intactas. El caso de Gage es uno de los primeros casos en los cuales se dan evidencias de que la corteza frontal está implicada en la personalidad. Hoy, el papel de la corteza frontal en la cognición social y la función ejecutiva está relativamente bien demostrado; sin embargo, esta área de investigación debe alcanzar su plenitud, y los neurocientíficos saben hoy un poco más sobre la relación entre mente y cerebro que lo que sabían los primeros neurólogos del siglo XIX
Pero, ¿qué pasó de Phineas Gage? Incapaz de volver a su trabajo de capataz tras el accidente, se dijo que Gage viajó por Nueva Inglaterra, incluso Europa, con su atacador de hierro tratando de ganar dinero. También se dijo que incluso se exhibió como una atracción de feria en el Circo Barnum en Nueva Yor. Sin embargo, la historia de Phineas Gage es en parte leyenda y en parte hechos, no sólo sustentados por la naturaleza exacta del daño neurológico de Gage, sino también por los detalles de su vida después del accidente que son cuestionados a día de hoy.
Se sabe que desde 1851 hasta justo antes de su muerte, Gage trabajó como conductor de autobús, primero en una compañía de alquiler de vehículos en el Dartmouth Inn, en Hanover, Nueva Hampshire, durante unos 18 meses, y después en Chile, durante unos 7 años. En algún momento en 1859, con su salud deteriorada, Gage volvió a vivir con su madre. Murió en San Francisco, el 20 de Mayo de 1860, 13 años después de su accidente, por complicaciones surgidas como resultado de convulsiones epilépticas. No se le hizo autopsia al cerebro de Gage.
En 1867, se exhumó el cuerpo de Gage del cementerio Lone Mountain en San Franciso. El cuñado de Gage mandó el craneo y el atacador de hierro al Dr. Harlow, que vivía en Woburn, Massachusetts. Ahora estan guardados en el Museo de Anatomía Warren de la Faculta de Medicina de la Universidad de Harvard.
